呼和浩特市人大常委会

关于《呼和浩特市人民政府关于医疗保障

基金使用监督管理情况的报告》的审议意见

市政府：

2025年4月23日至24日，市十六届人大常委会第二十六次会议听取和审议了市政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告。

会议认为，市政府严格落实党中央、自治区党委和市委有关医保基金监管决策部署，以强化基金监管效能为核心，通过完善制度机制、创新监管手段、深化部门协同、提升服务效能等举措，扎实推进医保基金全流程闭环管理，在规范基金使用、打击欺诈骗保、维护群众利益等方面取得阶段性成效，为医保制度平稳运行和基金安全可持续提供了有力保障。

会议指出，呼和浩特市虽在医保基金监管方面已取得阶段性成效，但仍存在一定问题和不足，主要表现在：定点医药机构智能监控系统有待提高、监管政策与临床实践存在差异、定点医疗机构报销管理漏洞、监管力量薄弱等问题，需要在下一步工作中加以解决。

会议建议：

一、科技赋能，升级智慧监管体系

一是大力推进智能监控平台建设，借助人工智能与大数据分析技术，精准识别挂床住院、分解处方等违规行为，实现监管从事后向事前、事中延伸，及时发现并制止违规操作。二是优化医保信息平台功能，构建实时数据交换平台，确保疑点问题即时处理比对，已解决问题及时反馈更新，消除信息滞后带来的监管漏洞。

二、双轨优化，协调监管与临床需求

构建医保—临床联合决策机制，针对监管政策与临床实践存在差异，成立由多学科专家、医保代表组成的评审委员会，通过对特殊病例的集体研讨，综合临床与医保的双重考量，制定个性化的用药方案，同时，为提高决策效率，开通特殊病例线上实时审批通道，确保患者能够及时获得合理用药治疗。

三、统一管理，规范药店医保报销

一是强化医保监管执法，建立多部门联合执法机制，定期开展专项整治行动，重点查处串换药品、诱导消费等行为，对违规药店依法依规严惩，形成有效震慑。二是加强政策宣传培训，通过多种渠道广泛宣传医保政策，定期组织定点药店开展政策培训，确保药店及时掌握新政策、新要求。

四、强化执法，提升医保基金监管力度

一是充实监管力量，根据监管任务量合理增加执法人员编制，通过公开招聘、内部调配等方式，充实市、区两级医保基金监管队伍，确保基层监管人员充足。二是规范执法资质，加快完成执法机构改革，及时更新执法证件，明确执法主体，组织基层执法人员参加培训考核，取得执法资质，确保合法开展行政执法。三是明确监管职能，推动各级医保行政部门修订二级单位三定方案，明确监管职能，依法开展委托执法，加大对欺诈骗保和违法违规行为的打击力度，形成有效震慑。

请市政府及其相关部门认真研究办理审议意见，按照《呼和浩特市人民代表大会常务委员会审议意见办理办法》的要求，在收到审议意见两个月内（2025年7月20日前），将审议意见的研究处理方案报送市人大常委会社会建设工作委员会征求意见，四个月内（2025年9月20日前）向市人大常委会书面报告审议意见研究处理情况。

督办责任单位：市人大常委会社会建设工作委员会

督办责任人：李东涛

呼和浩特市人大常委会 

2025年5月20日